雖然造成初次使用症候群的可能原因有很多，例如ethylene oxide，透析膜內其它物質，interleukin-1，或透析膜本身材質等，但是不論那一種初次使用症候群的發生率都會因透析器的重覆使用而降低。我們目前尚未完全了解真正原因，或許是因為重覆使用後的透析膜上鋪滿了病人自己的纖維蛋白，使得透析時病患的血球不會直接接觸透析膜上的成份或所黏附的其它物質，所以補體的活化反應會比較緩和，自然過敏反應就比較輕微。

　　透析器在出廠時的原始規定是使用一次即拋棄。但人工腎臟的價格種類很多，有些便宜，有些卻很高，尤其是高透量透析器，例如polysulfone,AN69等的價錢如果使用一次就拋棄在目前並不是一般透析中心的財力所能負擔的。為了節省成本，只好重覆使用。

　　甲醛液:　　雖然已有許多試劑產生，但甲醛液仍是目前使用最多最有效的消毒劑，也是目前認為安全的藥劑。它也有一些副作用需要考慮:

(l)坑N抗體(Anti-N-antibody)

　　抗N抗體是對抗紅血球上的N抗原，抗N抗體可在使用甲醛液處理透析器之尿毒症病人身上發現，而且在甲醛液停止使用後血中的抗體就會自然消失。抗N抗體與溶血性貧血有關，當然這是甲醒液之濃度過高所致。

(2)病患之症狀及工作人員的影響

　　甲醛液處理後的透析器常會引起皮膚搔癢的症狀，但這種現象在採用peraceticacid消毒的透析器之後就會消失。另一種症狀是在動靜脈針注射處引發灼熱感。工作人員在清理使用後之透析器要忍受甲醛的惡臭味道，這一點是很難接受的事實。

(3)致癌性

　　甲醛本身是一種致癌物及mutagen，只要濃度不要超過2ppm，並沒有證據顯示重覆使用透析器的病患之癌症發生率較高。

(4)漂白劑

　　有些消毒透析器的過程中要使用到漂白劑。漂白劑會引起透析膜本身的變性及分解，同時會把原本因重覆使用所留下來的蛋白質清除乾淨，使得補體被活化的機率提高。雖然目前臺灣一般大的透析中心較少使用這個漂白劑，不過最近幾年已愈來愈多的醫院改用peracetic acid及H₂O₂，來處理透析器之重覆使用。

(5)其它消毒劑

　　除了甲醛以外，還有一些消毒劑也被使用，例如chlorine dioxide (Alcide-Renew D),hypochlorous acid (Warexin),peracetic acid (Renalin)及glutar-aldehyde (Cidex-HD)等等。目前這些劑藥約有效性及安全性仍未成為定論。

　　敗血症及熱原反應是採用重覆使用透析器時最擔心的一件事。有些細菌對2%的甲醛仍有耐受性，也就是2%濃度還不能達到完全的消毒效果，所以使用3%的濃度比較可靠。泡好的甲醛液不可存放太久，因為甲醛容易揮發(尤其是接受陽光照射下)，導致濃度逐漸下降，使得滅菌效果打折扣。要達到較完全的消毒效果需要將甲醛液灌滿透析器後存放24小時以上，否則滅菌效果是不夠的。

　　在此要考慮三種濾過性病毒:B型肝炎病毒，人類免疫不全病毒 (human im-munodeficiency virus,HIV)及非A非B型肝炎病毒。現在對於HBsAg的病人是不能接受透析器的重覆使用，所以B型肝炎比較不成問題。非A非B型肝炎尤其是C型肝炎，因為沒有特定的檢驗方法，所以預防比較困難，這種肝炎大部份是由輸血過程傳染的，所以過去有輸血記錄且肝功能正常的病患要先觀察三個月以上，確定沒有感染的嫌疑之後才能開始重覆使用。目前對接受透析的尿毒病患並沒有件HIV之常規檢查，對這方面的資料很少，不過在理論上，有HIV感染的證據，則應排除於重覆使用之行列。

　　透析器經過幾次使用之後，因蛋白質及血塊的阻塞於纖維管內，使得有效面積減少，廓清率與超過濾率會因此逐次下降。目前常用的刀法是測量纖維束體積，也就是測量透析器內所有纖維管腔內的殘餘總體積。殘餘總體積與原先新透析器的總體積比值若低於80%，則表示透析膜面積有五分之一以上無法使用，在這個情況下應該丟棄這個空心纖維。

　　幾乎所有的製造廠在透析器出廠時都會標示著"使用一次即拋棄"(for singleuse only)。雖然這種情況或許會轉變，但如果病人在透析過程中因重覆使用而傳染某些疾病，這是醫護人員沒有遵照原廠旨意所導致。不過，從整體經濟效益及醫療併發症之衡量土來判斷，不論是醫護人員或透析病人的角度，"重覆使用"在目前還尚可接受。

重覆使用的適應症及禁忌

　　重覆使用最重要的適應症就是初次使用症候群，因為那些症狀會因重覆使用而逐漸消失;另一個很重要的問題是節省透析成本。只要無初次使用症候群同時經濟能力許可，應該盡可能採用--次即丟的方式較好。至於重覆使用的禁忌則與感染有關，例如血中含B型肝炎表面抗原，肝功能不正常有C型肝炎嫌疑者，有敗血症者，懷疑AIDS者，或者對消毒劑過敏者都不適合透析器之重覆使用。

　　透析器約有效度是指透析器對尿毒素及水份排除的殘餘能力。當透析器重覆使用時，在理論上會因血塊及蛋白在纖維內積存或阻塞而使廓清率及超過濾率下降。重覆使用後透析器的廓清率測定最簡單的方法是採用纖維束體積法 (fiber bundle volume，簡稱FBV)，也就是測定整個空心纖維的殘餘體積。這也是測量空心纖維之總表面積的間接辦法。如果FBV明顯下降，表示表面積有顯著減少，當然廓清效果也會相對降低。重覆使用會降低透析膜總面積之外，也會減低UF係數。雖然透析膜面積可從FBV來衡量，但UF係數的降低卻不完全由FBV來決定。對FBV的測量需要利用重覆使用自動處理機器來計算，不過在臨床上，也可以目視法估量約五分之一左右的纖維沾黏血跡無法沖洗乾淨時，就應拋棄。

　　雖然重覆使用有許多缺點，但是否會造成病人的併發症或甚至影響其生命的安全性?根據Cincinnati大學十幾年的觀察，使用重覆使用透析器的病患之B型肝炎的感染率，住院日數，帶抗N抗體的比率以及病患的死亡率與使用一次即丟的病患並沒有太大的差異。所以透析器的重覆使用只要操作得法還是有相當的安全性。

1.在初次使用之前，先在透析器上以不褪色之簽字筆標明病人的姓名及初次使用 的日期。

2.在透析治療即將結束前，以生理食鹽水將病患的血液趕回體內，要盡量趕乾淨，才不致造 成過多的血液流失，同時也比較不容易造成血塊黏附在透析器內造成阻塞。

3.拋棄管路之後，把人工腎臟血路約兩端以護帽塞住，一來不讓殘餘血液流出造 成污染， 另一方面可防止不潔物質進入空心纖維內。

4.將透析器送到通風的沖洗場所使用逆滲透水的沖洗(rinse)。沖洗的方法目前 有手工的 (mannual)及自動的(automated)兩種。沖洗人工腎臟的過程中有 一些技巧，例如直沖法， 逆沖法(reverseflushing)，加壓法等皆可用來清除 管內的殘餘物質。

5.沖洗乾淨的人工腎臟，以目測法估量，如果五分之一以上的纖維沾黏血跡無法 去除時， 即應拋棄。

6.存放透析器之前，血路及水路兩個管腔內應灌滿消毒液以去除細菌。現今最常 被採用的 消毒劑是甲醛液 (formaldehyde)及過醋酸 (Peracetic acid & H2O2)。根據Association for Advancement of Medical Instrumentation (AAMI)的建議甲醛液在處理透析器的重 覆使用上所能接受的濃度為4%，但 Norman Deane 及 Wineman RJ等人卻認為4%的甲醛 液會造成相當高的殘餘量輸入病患體內。在臺灣，一般透析中心採用的濃度大多是3%。 過醋酸液常用的濃度是4%。在透析器內充滿福馬林液或過醋酸液後，存放在室溫下至少24 小時以上。

7.透析器在使用之前必須將其內的消毒液清除到無毒性的程度。每一次皆要用指示劑來顯示 其安全性。使用生理食鹽水沖洗血路至少需要2.5公升以上;而透析液側則可使用逆滲透 水來沖洗。重覆使用的透析器殘留甲醛之可接受最大濃度是5ppm，目前最常採用的是 FastFormalert，其使用方法請參考表1。

表1: Fast Formalert的使用表

*上述表檢體與Formalert試劑接觸後轉變成粉紅色之時間及其所代表的殘餘濃度

8.過醋酸的沖洗方式也相同，這是利用特殊碘化鉀(KI)澱粉試紙來檢視殘餘濃度。如果試 紙呈現紫色則表示消毒劑的殘餘濃度還很高，還需再沖洗幾瓶生理食鹽水，直到碘化鉀澱 粉試紙顯示無色為止，才可以使用在病人身上。

透析器再使用的機器自動處理

　　為了便工作人員盡量減少接觸甲醛液的機會，現在有許多種透析器重覆使用的自動處理機器(表2)，包括沖洗，測剩餘體積，檢查有否混血以及灌滿消毒液等步驟，出電腦一系列自動完成。不過當人工腎臟沾黏的血跡稍多時，最好還是先使用逆滲透水來沖洗乾淨一點以後再交給機器處理。

表2:一般常見之透析器重覆使用自動處理機器

　　病人的意願在透析器的重覆使用上是一項重要的決定因素。有的病人在心理上會擔心重覆使用的透析器內是否有污物沾黏或細菌侵入，另一個比較讓病人關心的是消毒所使用的甲醛是否對身體有傷害?有些病人則會煩惱透析器的再使用會不會引起透析效果的降低。這些不安全的感覺以及重覆使用的必要性必須在使用之前先向病患解釋清楚，如果仍然無法釋然，則不要勉強病患採用重覆使用的人工腎臟。

　　初次使用症候群可分成A及B兩型，A型主要是由於過敏反應所造成的;B型的機轉就不甚清楚，它主要是無事一性的症狀，如胸痛及背痛等。通常A型的發生率較少但症狀卻較嚴重，而B型較常發生，不過卻較輕微。發生的原因不外乎與病人的血液接觸透析器內的物質有關，例如ethylene oxide，透析膜之材質，醋酸鹽或者interleukin-l等。不過真正的機轉仍不清楚。預防的方法就是盡量不要讓血液與這些物質接觸，利用生理食鹽水的沖灌或透析器的再使用。如果一旦發生則與一般過敏反應的治療相似。

　　透析器的重覆使用目的不外有二:節省成本及避免初次使用症候群。在美國已有70%的病患使用重覆使用的透析器，本醫院重覆使用透析器的病人比率約佔52%。重覆使用的缺點是:感染，透析效果的降低，以及無法釋懷的消毒藥劑之副作用。目前臺灣常用的甲醛液有致癌性，同時與溶血性貧血有關。不過只要濃度低於5ppm以下被證明無以上的副作用。不過決定是否採用重覆使用的條件最重要的是病人的意願，當然病患本身帶有傳染原者理應被屏棄在使用者之外。透析器的沖洗及消毒分人工及機器自動處理兩種，如果重覆使用的人工腎臟很多，使用機器處理會比較省時方便。當然最理想的方式是只要成本可接受的條件下應盡可能採用"使用一次即丟棄"的方式較安全。

感謝奇美醫院黃自強主任分享著作，本文節錄自合記圖書之血液透析學一書。